ECOTRILHAS CAPARAÓ 2010

FICHA DE INSCRIÇÃO

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HISTÓRICO MÉDICO

* Preenchimento obrigatório

Asma	Sim Não
Diabetes	Sim Não
Distúrbio Cardíaco	Sim Não
Distúrbio de pressão arterial	Sim Não
Distúrbio gástrico	Sim Não
Distúrbio urinário	Sim Não
Convulsões	Sim Não
Perda de consciência	Sim Não
Alergia a algum medicamento	Sim Não	Qual?
Outras Doenças	Sim Não	Quais?
Uso regular de medicamentos ou drogas	Sim Não	Qual?
Tipo sanguíneo	Fator RH	Positivo Negativo

Plano de Saúde? Sim Não

Qual?

Em caso de emergência avisar a (nome e telefone)

..

Declaração

Declaro para os devidos fins que estou ciente e de acordo com o Ecotrilhas promovido pela Academia Mais Saúde em parceria com as prefeituras de Alegre , e isento os organizadores, patrocinadores e a equipe de apoio de todas e quaisquer conseqüências que possam advir de minha participação neste evento, NÃO LHES CABENDO QUAISQUER TIPO DE INDENIZAÇÃO. Declaro também que nunca fui impedido de participar de qualquer tipo de evento ou esporte por motivos médicos. Não uso drogas ou bebidas alcoólicas de forma abusiva. Em caso de emergência, autorizo qualquer pessoa qualificada a administrar o tratamento necessário, médico ou cirúrgico, inclusive a administração de sangue ou derivados sanguíneos. Autorizo também que as informações relativas a meu estado de saúde sejam dadas pelo médico responsável à organização do evento, bem como meu próprio médico e/ou meus parentes ou responsável. Autorizo ainda o uso de minha imagem em quaisquer materiais produzidos pela organização deste evento. Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras.

Guaçuí-ES,______de_________________de 2010

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Assinatura do participante Assinatura do responsável

OBS.: No dia do evento.

Apoio: Academia Mais Saúde

Avenida Capitão Waldir Alves Siqueira - 168 - Centro - Guaçuí - ES